Le forfait et les maisons médicales : quand l’intérêt du médecin est que vous alliez bien

Votre médecin est payé à l’acte. Chaque consultation génère un honoraire. Sa rémunération dépend donc du nombre de fois où vous êtes malade et où vous poussez sa porte.

Personne de sérieux ne prétend que cela transforme les médecins en cyniques. L’immense majorité d’entre eux exercent avec une conscience professionnelle qui ne mérite aucun soupçon. Mais l’architecture est là, et une architecture produit des effets, quelles que soient les intentions de ceux qui vivent dedans.

Maintenant, l’inverse. Un système où le médecin reçoit chaque mois un montant fixe pour vous, que vous veniez dix fois ou pas du tout. Où il ne gagne rien de plus si vous tombez malade. Où son intérêt économique devient, mécaniquement, que vous alliez bien.

Ce système fonctionne dans ce pays depuis plus de 50 ans. Il concerne environ 300.000 personnes. Il est financé par la sécurité sociale. Et le gouvernement fédéral a inscrit sa limitation parmi les pistes d’économies pour 2026.

Le forfait, et les maisons médicales.

Commençons par ce que coûte l’accès aux soins quand on n’a rien.

Nous l’avons vu dans cette série : à Bruxelles, une fois le loyer payé, il reste aux 20 % les plus pauvres un peu plus de 10 euros par personne et par jour pour manger, se déplacer, vivre et se soigner (et encore, ces chiffres cachent parfois des réalités plus dures). Dans un tel budget, une consultation à 30 euros qu’il faut avancer avant d’être remboursé quelques semaines plus tard devient un arbitrage. Et l’arbitrage se fait presque toujours contre la santé, parce qu’un mal de dos peut attendre alors qu’un loyer, non.

Nous avons vu aussi ce que produit ce report au bout de la chaîne. Le centre médicalisé du Samusocial accueille des personnes sans abri sortant d’hôpital, dont une majorité est suivie pour au moins deux pathologies, et où les admissions pour cancer ont triplé en quelques années. Un cancer ne naît pas dans la rue. Il naît d’un dépistage qui n’a pas eu lieu, d’un symptôme qu’on n’a pas fait examiner, d’une consultation reportée jusqu’à ce qu’il soit trop tard.

Les maisons médicales répondent à ce problème par une idée d’une simplicité désarmante : supprimer l’argent au moment du soin.

Le forfait repose sur un contrat à trois. Le patient choisit une maison médicale et s’engage à s’y adresser pour ses soins, sauf exceptions prévues. La mutuelle verse chaque mois à cette maison médicale un montant fixe pour ce patient inscrit. Et la maison médicale s’engage à lui prodiguer tous les soins dont il a besoin, quels qu’ils soient et aussi souvent que nécessaire.

Résultat : le patient ne paie rien. Ni consultation, ni soins infirmiers, ni kinésithérapie lorsqu’elle est couverte. Il n’avance rien, ne se fait rien rembourser, ne remplit aucun papier. Il entre, il est soigné, il repart. Le geste de sortir un portefeuille, celui-là même qui fait renoncer les gens, disparaît.

Les montants surprennent. Depuis le 1er février 2026, une nouvelle maison médicale perçoit chaque mois, par patient inscrit, 21,05 euros pour les prestations de ses médecins généralistes, 20,23 euros pour celles de ses praticiens de l’art infirmier et 9,63 euros pour celles de ses kinésithérapeutes.

Un peu plus de 21 euros par mois et par personne. Avec ça, une équipe organise l’intégralité de la médecine générale de sa patientèle. Toutes les consultations, tous les suivis, toutes les visites à domicile, autant de fois que nécessaire. Une seule consultation classique chez un généraliste coûte davantage.

Ces montants s’appliquent aux maisons médicales débutantes. Pour les maisons médicales matures, celles qui comptent au moins 2 ans dans le système forfaitaire et au moins 500 patients inscrits, le montant varie notamment selon des spécificités liées aux bénéficiaires inscrits. Le forfait tient donc compte du profil réel de la patientèle soignée, et nous verrons plus loin pourquoi ce détail technique compte énormément dans la controverse sur le coût du système.

Le mécanisme le plus intelligent du dispositif est ailleurs. L’argent versé pour les patients qui vont bien finance les soins de ceux qui vont mal. Le forfait des uns paie les prestations des autres. La solidarité n’est donc pas un supplément d’âme ajouté au dispositif : elle en est la mécanique interne. Une mutuelle miniature, à l’échelle d’un quartier.

Ce que ça change dans la pratique dépasse largement la question du prix.

Précisons d’abord que toutes les maisons médicales ne pratiquent pas le forfait. Certaines fonctionnent à l’acte, et cet article porte spécifiquement sur celles qui ont adopté le financement forfaitaire, majoritaires dans le secteur.

Une maison médicale n’est pas un cabinet de groupe. C’est une équipe pluridisciplinaire qui réunit sous un même toit des médecins généralistes, des infirmières et infirmiers, des kinésithérapeutes, des accueillantes, des travailleurs sociaux, des psychologues, parfois des diététiciennes ou des dentistes. Derrière cette composition, une conception de la santé qui inclut le physique, le psychique et le social, et un constat de bon sens : on ne soigne pas durablement une bronchite chronique chez quelqu’un qui vit dans un logement humide sans se préoccuper du logement.

Parce que leur revenu ne dépend pas du nombre d’actes, ces équipes peuvent faire ce que le paiement à l’acte rémunère mal ou pas du tout. De la prévention. Du dépistage. De la coordination entre soignants. De la santé communautaire à l’échelle d’un quartier. En Wallonie, l’agrément d’association de santé intégrée impose d’ailleurs explicitement cette dimension communautaire.

L’origine du modèle vaut d’être racontée.

Les premières maisons médicales ont ouvert en 1972. Norman Béthune à Bruxelles. Le Vieux Chemin d’Ère à Tournai. Bautista van Schouwen à Liège. Elles sont nées dans le prolongement direct des mouvements contestataires et progressistes des années 1960, et la Fédération elle-même rattache leur création aux suites de Mai 68.

Les noms disent tout du projet. Norman Béthune était un chirurgien canadien communiste, mort en Chine en 1939 après avoir soigné les combattants républicains espagnols puis l’armée de Mao, et qui militait pour la socialisation de la médecine. Bautista van Schouwen était un médecin chilien du MIR, mort sous la torture en 1973 après le coup d’État de Pinochet. On ne baptise pas un dispensaire de quartier de ces noms-là par hasard. Ces équipes ne se voyaient pas comme des prestataires de services mais comme une contestation de la manière dont la médecine était organisée, distribuée et payée.

Un demi-siècle plus tard, le mouvement militant est devenu une institution reconnue, encadrée par arrêté royal, financée par l’assurance maladie obligatoire, intégrée au paysage des soins de première ligne. Le même trajet que cette série documente depuis son premier article : une revendication contestataire qui finit par devenir un droit.

Aujourd’hui, la Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophones regroupe plus de 140 structures à Bruxelles et en Wallonie, représentant plus de 2.000 professionnels et environ 300.000 patients. Elle accueille en moyenne 6 nouvelles maisons médicales par an. On les appelle maisons médicales à Bruxelles, associations de santé intégrée en Wallonie, wijkgezondheidscentra en Flandre.

La croissance a été considérable. Une étude de l’Institut Solidaris relevait qu’une douzaine de maisons médicales ouvraient en moyenne chaque année et que leur nombre avait triplé depuis 2003. Ce n’est pas un secteur en déclin qu’on soutiendrait par nostalgie. C’est un modèle qui gagne du terrain parce qu’il répond à une demande réelle, du côté des patients comme des soignants.

Vient maintenant la controverse, qui est vive et qu’il serait malhonnête de passer sous silence.

Le coût du forfait est contesté depuis des années. En octobre 2016, la ministre fédérale de la Santé de l’époque, Maggie De Block, instaurait un moratoire sur la création de nouvelles maisons médicales au forfait et commandait un audit destiné à mesurer ce que ce mode de financement coûtait réellement. Des dizaines de projets ont été gelés dans l’attente. La Fédération des maisons médicales affirme que l’audit a confirmé ce que d’autres études avaient déjà établi, à savoir que le forfait ne coûte pas plus cher que les autres modes de financement. Cette lecture émane d’une partie directement concernée et mérite d’être croisée.

La lecture inverse existe. En février 2018, l’Association belge des syndicats médicaux publiait une étude concluant que les maisons médicales percevaient chaque année 44 millions d’euros de trop pour les soins infirmiers, et qu’à patientèle comparable, le système forfaitaire coûterait 90 % de plus à la collectivité qu’un cabinet pluridisciplinaire payé à l’acte. Cette étude émane elle aussi d’une partie prenante, un syndicat médical dont les membres exercent majoritairement à l’acte, et elle a été contestée. Elle a néanmoins été relayée et continue d’alimenter le débat.

Je ne suis pas en mesure de trancher cette controverse comptable et je ne vais pas prétendre le contraire. Ce que je peux faire, c’est signaler ce qu’on compare, parce que tout se joue là.

Comparer le coût d’un patient en maison médicale et celui d’un patient au cabinet classique n’a de sens que si les patientèles se ressemblent. Or elles ne se ressemblent pas. Les maisons médicales au forfait s’implantent en priorité dans les quartiers populaires et accueillent une proportion élevée de personnes précarisées, de patients chroniques, de personnes âgées isolées, de personnes en souffrance psychique. Elles concentrent structurellement les patients qui coûtent le plus cher à soigner, et c’est exactement leur raison d’être. Reprocher au forfait de coûter cher revient à lui reprocher de s’occuper de ceux dont personne d’autre ne s’occupe.

Le système lui-même a d’ailleurs intégré cette réalité. Comme indiqué plus haut, le montant du forfait des maisons médicales matures varie selon des spécificités liées aux patients inscrits. Le régulateur reconnaît donc depuis longtemps qu’un patient n’en vaut pas un autre en termes de charge de soins. Une comparaison qui ferait l’économie de cette dimension comparerait deux choses différentes.

Reste la question du périmètre. Un système qui coûte un peu plus cher en soins de première ligne mais qui évite des hospitalisations, des urgences et des pathologies découvertes trop tard est simplement comptabilisé autrement. Tant qu’on évalue chaque ligne budgétaire isolément, on ne mesure jamais que des dépenses, jamais des évitements.

D’autres limites, plus concrètes, méritent d’être dites.

Le forfait suppose une inscription, et l’inscription suppose une démarche. Exactement le problème du non-recours dont parlait l’article précédent de cette série. Il suppose aussi que le patient s’engage à consulter dans sa maison médicale, ce qui restreint le libre choix du prestataire. La restriction est réelle même assortie d’exceptions.

La couverture territoriale est très inégale. Des quartiers bruxellois sont bien pourvus, des zones entières n’ont aucune maison médicale au forfait. Certaines affichent complet et n’inscrivent plus. Le droit théorique d’accéder à ce système ne vaut rien pour qui n’en a aucune à distance raisonnable.

Les maisons médicales ne sont pas des utopies horizontales et ne prétendent pas l’être. Ce sont des employeurs, avec des tensions salariales, des difficultés de recrutement, une charge de travail lourde et une pénurie de médecins généralistes qui les frappe comme le reste du secteur.

Passons à ce qui rend cet article urgent.

Le 17 juillet 2025, le gouvernement fédéral approuvait la lettre de mission adressée par le ministre de la Santé Frank Vandenbroucke à l’Institut national d’assurance maladie-invalidité, fixant le cadre budgétaire des soins de santé pour 2026. Le document demande un effort global de 907 millions d’euros. Parmi les pistes énumérées : la maîtrise des dépenses pharmaceutiques, la réorganisation des soins, l’optimisation des services de garde, la réduction des soins inutiles en fin de vie, et la limitation des maisons médicales. Selon la presse spécialisée qui a pu consulter le document, le ministre évoque des « signes d’abus » dans certaines maisons médicales.

En octobre 2025, le Conseil général de l’Inami approuvait le budget des soins de santé 2026 par 17 voix pour et 4 abstentions, celles d’une mutualité et de trois syndicats, avec un ensemble de mesures d’économies avoisinant les 470 millions d’euros.

La formulation mérite qu’on s’y arrête. Il n’est pas question de contrôler les maisons médicales, ni de sanctionner celles qui abuseraient, ce qui serait parfaitement légitime et que personne ne conteste. Il est question de les limiter. De restreindre l’accès d’un dispositif à ceux qui pourraient en bénéficier.

Un mot sur la manière dont on présente le problème budgétaire, parce qu’elle mérite d’être examinée.

Dans un système payé à l’acte, la dépense augmente quand le nombre d’actes augmente. Un même patient peut générer trois consultations là où une aurait suffi, et la facture suit. Le forfait ne fonctionne pas ainsi. Le montant est versé par patient inscrit, une fois par mois, quel que soit le nombre de consultations. Un patient qui vient huit fois ne coûte pas un euro de plus qu’un patient qui ne vient jamais.

Il en découle une conséquence que le vocabulaire budgétaire masque. Quand l’enveloppe consacrée aux maisons médicales augmente, cela signifie que le montant par patient a été relevé, ou que davantage de personnes se sont inscrites. Dans le second cas, ces personnes venaient d’ailleurs : du paiement à l’acte, où elles coûtaient également à l’assurance maladie, ou de nulle part, parce qu’elles ne se soignaient pas.

Ce qu’on appelle un dépassement décrit donc en partie un déplacement, d’un mode de financement vers un autre, et parfois une entrée dans le système de soins de gens qui en étaient sortis. Présenter ce mouvement comme une dérive de dépenses relève d’un choix de cadrage.

Et ce cadrage produit un effet concret. Une maison médicale qui approche du plafond de l’enveloppe a mécaniquement intérêt à cesser d’inscrire des patients.

Le moratoire de 2016 avait déjà produit exactement cet effet. Des projets gelés, des équipes empêchées d’ouvrir, et des patients qui, pendant ces années-là, ont continué à payer leurs consultations ou à ne pas y aller. Quand on limite l’accès à un système où les soins sont gratuits au point de contact, l’économie n’est pas neutre. Elle transfère une charge, du budget public vers le portefeuille de gens qui, pour beaucoup, n’ont pas ce portefeuille.

Il faut aussi replacer ceci dans un ensemble. La même période voit une réforme du paysage hospitalier étalée sur dix ans, avec 39 sites qui ne répondent pas aux normes envisagées et devraient réduire leur activité, des économies dans le secteur du médicament, une révision du financement des hôpitaux de jour. Chacune de ces mesures a ses justifications techniques, et certaines sont défendables. Le mouvement d’ensemble, lui, est clair, et il concerne toujours les mêmes.

Ce dispositif démontre, sur cinquante ans et sur 300.000 personnes, quelque chose que le débat public tient pour impossible. La médecine peut s’organiser autrement que comme un marché de prestations. On peut découpler la rémunération du soignant de la maladie du patient. On peut supprimer le paiement au moment du soin. On peut mettre un psychologue, une assistante sociale et un généraliste dans la même équipe et les faire travailler ensemble sur la même personne.

Il ne s’agit pas d’une utopie théorique mais d’un arrêté royal, d’accords avec les mutualités, d’équipes salariées et de salles d’attente pleines.

Pendant que d’autres pays cherchent des modèles de soins primaires intégrés, on discute chez nous de la manière de limiter le nôtre.

La prochaine fois qu’on vous expliquera que la santé coûte trop cher et qu’il faut responsabiliser les patients, souvenez-vous qu’il existe dans ce pays énormément d’endroits où l’on soigne des gens sans jamais leur demander un euro. Et que la mesure envisagée n’est pas de les multiplier.

Un mot pour finir, et une annonce.

Un détail de la lettre de mission du ministre mérite d’être relevé. Parmi les pistes d’économies énumérées, la maîtrise des dépenses pharmaceutiques figure en tête de liste, avant la limitation des maisons médicales. Les deux sont dans le même document, et une seule des deux mesures a fait l’objet d’une controverse publique.

Cette page consacrera prochainement un article à cette question. Quand on cherche où passe l’argent des soins de santé dans ce pays, la première réponse qu’on nous donne concerne toujours ceux qui soignent : les médecins qui consulteraient trop, les patients qui abuseraient, les structures qui coûteraient trop cher. On regarde beaucoup moins souvent du côté de ceux qui vendent.

Notre hypothèse de départ, que nous irons vérifier et que nous corrigerons si les faits l’imposent, est la suivante. Les difficultés du secteur des soins tiennent moins à l’appétit de ceux qui soignent qu’à la manière dont une industrie prélève sa part sur leur travail, avec des prix qu’elle fixe largement seule, des brevets qu’elle prolonge, et une recherche publique dont elle privatise les résultats.

À suivre.

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